Rhabdomyolys – ett absurt slut på EM i 24-timmarslöpning

Ett försök till analys av möjliga orsaker till Rhabdomyolys och lärdomar kring vad man kan göra för att undvika att drabbas.

Kalla mig gärna late bloomer, men för för första gången drog jag i september på mig landslandskläder (friidrottslandslaget) och representerade Sverige i löpning. Grenen var den nyligen ”erkända” friidrottsgrenen 24-timmarslöpning. Platsen för EM var Verona, Italien och jag och mina fem lagkamrater i herrlaget, och Sveriges två damrepresentanter, väntade oss ett varmt dygn på en 1500m lång bana på asfalt (70%) och tartan (30%). Vi kommer tillbaka till värmen om en stund. Ambitionerna var höga, både för egen del och för lagkampen, där de tre bästa resultaten skulle komma att läggas ihop till ett totalresultat.

Efter att ha gjort mitt första riktiga försök på 24-timmars i april på SM (delar av intervjun i radion direkt efter det HÄR), och tagit en silvermedalj med resultatet 262 km, ville jag förbättra mig och som någon sorts minimum ta mig längre än det svenska (och nordiska) rekordet 266 km. Efter att ha varit mycket tveksam till att springa denna typen av lopp igen, tackade jag till slut JA till landslagsplatsen och började förbereda mig för EM. Delar av intervjun i radion några veckor inför EM HÄR. Det fanns fler i det svenska laget som siktade bortom det svenska rekordet och ett scenario vi skojade om var att bli unik i att slå det svenska rekordet men aldrig få inneha det (eftersom någon annan slagit det med mer).

Väl på plats blev jag intervjuad både av radion (igen) HÄR och av Daniel Westergren (HÄR).

Loppet startade i strilande regn och vi insåg snabbt att det fanns en hel del skarpa kurvor och svängar som skulle utgöra en utmaning (tre 180-graders-vändningar och fyra 90-graderskurvor). Temperaturen som hade varit en stor snackis innan loppet (och som låg till grund för min värmeträning som vi kommer tillbaka till) var som bortblåst och det var behaglig temperatur även på dygnets varmaste timmar. Vi körde ändå med diverse kylstrategier som is och kylhandduk för att följa planen som var satt.

De första två timmarna gick ganska bra, tempot var som förväntat (4.45-4.50) och pulsen kanske något högre än normalt i detta tempot (ca 140). Sen började låren göra sig påminda men jag tänkte att det kanske var de många svängarna, eller CCC (tre veckor tidigare) som kändes lite. Det som oroade mer just där i början var att jag hade svårt att hålla pulsen i zon 2, den la sig runt 150 trots att ansträngningen var superlugn. Efter 6 h slutade jag kolla på pulsen och vilade i att ansträngningen var kontrollerad. Men smärtan i benen hade tilltagit och var på tok för hög jämfört med hur man vill ha det med bara 25% av loppet genomfört. Jag samlade runt 72-73 km på de första 6h (planen var 75 så låg redan här lite bakom plan). Jag gjorde mitt bästa för att inte tappa tempo trots att benen gjorde ont. Min ambition var att springa ytterligare 7 mil nästa 6h-block. Jag plockade på mig musik för att distrahera mig och det funkade under några timmar.

Vid 10h tidigarelade jag den planerade langningen av UIntend (koffein, 250 mg) och fick i mig dagens andra koffeindos (den första enligt plan vid 4h). Jag tror inte det hjälpte och efter 11h började jag famla efter andra halmstrån. Jag hade av någon anledning fått för mig att packa ner alvedon inför loppet, något jag aldrig använt under lopp tidigare (inte heller andra smärtstillande). Jag petade i mig två alvedon i förhoppningen om att det skulle vända. Kanske dämpade det smärtan i musklerna lite och gjorde att jag kunde fortsätta framåt. Med facit i hand är en lärdom att aldrig maskera smärta så det var sista gången jag testar smärtstillande!

Efter 12h klev Erik av efter att han också hade kämpat med smärtande muskler tidigt och precis kissat brunt. Ett tecken på vad som kallas rhabdomyolys som innebär ett ovanligt högt skelettmuskelnerfall som gör att protein läcker ut i blodet och njurarna. Och det var inte förrän då detta kom upp på min radar. Jag började dricka mer än tidigare för att trigga igång kissenödigheten. Jag hade tidigare haft kissepauser med till synes normalfärgat urin efter 3h, 8h och 12h (om än mörkgult). Men nu började tankarna snurra. Ju längre tiden gick desto svårare hade jag att hålla tempot. Mina 10km-splittar började gå upp mot 60 min vilket i normala fall är ett tempo jag ska kunna hålla oavsett hur trött jag är i benen. Något stämde inte. Efter 15 timmar blev jag äntligen kissnödig och efter att ha druckit upp min sportdryck vid varvning behöll jag flaskan och försökte pricka i den vid min kissepaus. Känslan var konstig när jag såg på flaskan som såg ut att innehålla nybryggt kaffe. Beslutet var lätt men ändå tufft att ta. Gråten var nära. Men när jag kom till supporttältet behövde jag inte säga så mycket. Flaskan var bevis nog och jag satte mig i tältet och bröt loppet direkt. Jag hade då tagit mig knappt 17 mil och klockan var 01.00 på natten.

Efter två timmar i tältet lyckades jag och Erik ta oss tillbaka till hotellet för dusch och några timmars sömn innan vi mötte Dan Välitalo (en av supportpersonerna) för frukost kl 7.00. Dan ville att vi skulle åka till akuten för en check. Allt jag ville var att ta mig tillbaka till arenan för att heja på mina lagkamrater som fortfarande kämpade för att försvara de svenska färgerna. Men jag lydde Dan och åkte in till akuten. De skrev in mig och tog blod- och urinprov. Efter fem påsar dropp (a 500ml, 0,9% NaCl/KaCl) och 8 timmar på akuten släppte de lite motvilligt ut mig för att jag skulle kunna ta mig tillbaka till hotellet, äta middag och packa inför den planerade tidiga avresan morgonen därpå. Under hemresan ringde radio Blekinge återigen och ville intervju (delar av den kan höras HÄR).

Många tankar har snurrat i huvudet sedan dess. Jag har tagit nya blodprover efter att jag kom hem. De visade på fortsatt höga (men sjuknande) nivåer av CK (Kreatinkinas) och Myoglobin (som nästan var nere på normal nivå tre dagar efter loppet). Även leverproverna var väldigt höga, men det är att vänta har jag förstått efter rhabdomyolys. Vet inte om mina två alvedon påverkat levern negativt också. Jag kommer ta nytt blodprov innan jag börjar träna igen, då jag har stor respekt för vilket belastning kroppen just varit utsatt för. Kanske skulle jag lyssnat på min magkänsla och tackat NEJ till EM-platsen? Jag gillar ju inte ens att springa tidslopp eller asfalt. Men det är lätt att vara efterklok. Efter framgången på SM kändes det som om jag hade mer att ge, och jag har ofta svårt att lämna saker ofärdiga även om jag efter denna upplevelsen INTE tänker fortsätta med denna typen av lopp (längtar redan tillbaka till ultratrail)!

Orsaken bakom rhabdomyolys är inte helt känd och en handfull svenska utralöpare (men det är fortfarande väldigt ovanligt) har de senaste året drabbats mer eller mindre allvarligt. De flesta som uppmärksammats (vad jag vet) i samband med 24-timmarslöpning på platta hårda banor. Kanske har detta fenomen alltid förekommit och skillnaden kan vara att det har uppmärksammats mer de senaste åren snarare än att det händer oftare än tidigare? För mig är det iallafall första gången på 15 års ultralöpning och 17 års uthållighetsidrott.

Här kommer en helt transparent genomgång av allt som potentiellt kan ha påverkat mig under EM. Kanske kan vi som drabbats lägga pussel och se samband? Hör gärna av dig om du har input kring möjliga orsaker. Definitionen av rhabdomyolys är nivåer av Kreatinkinas (ofta förkortat CK) på över 1000 U/L=17 ukat/L och det verkar som om det finns fall som har njurpåverkan (högt kreatinin) och fall som mitt som inte verkar har skadat njurarna (ett fall HÄR). Däremot verkar mina förhöjda leverprover vara exakt vad man kan förvänta sig (tex denna studien stämmer bra överens). Enhet i Italien (U/L), enhet i Sverige (ukat/L), har räknat om för att kunna jämföra nedan.

Vad mina blodprover visade kl 09.00 på söndagen

Jag bröt tävlingen kl 01.00 alltså 8 timmar tidigare. De mest intressanta siffrorna från mitt första blodprov var

• Kreatinkinas (CK) 62 751 U/L = 1067 ukat/L (referensvärdet är 40-300 U/L el 0,8-6,7 ukat/L).
• Kreatinin (ett mått på hur njurarna mår) 81 umol/L (referensvärdet är 53-115 så låg bra redan då)
• Myoglobin 4144 ug/L (referensvärdet är 25-72, så kraftigt förhöjt)
• Elektrolyter (sodium, potassium) bra.
• ALAT 351 U/L = 5,97 ukat/L (refvärde 6-50 U/L, < 1,10 ukat/L) – tyder på att levern inte mår helt bra.
• ASAT Provsvaret kunde inte tolkas (levervärde).

Vad mina blodprover visade kl 15.00 på söndagen

• Kreatinkinas (CK) 41 259 U/L = 701 ukat/L (referensvärdet är 40-300 U/L el 0,8-6,7 ukat/L). Alltså hade det börjat gå ner. I studier verkar detta värde kunna öka i upp till 24 timmar efter ”traumat” så positivt att det redan började droppa. Annars hade jag kanske inte blivit ”hemsläppt”, deras normala rutin var att behålla patienten i 24 timmar.
• Kreatinin (ett mått på hur njurarna mår) 72 umol/L (referensvärdet är 53-115)
• Myoglobin 1730 ug/L (referensvärdet är 25-72, så ff kraftigt förhöjt men lägre)
• Elektrolyter (sodium, potassium) bra.
• ALAT 288 U/L = 4,90 ukat/L (refvärde 6-50 U/L, < 1,10 ukat/L) – tyder på att levern inte mår helt bra
• ASAT 1693 U/L = 28,8 ukat/L (levervärde bör ligga under 0,76 ukat/L)

Vad mina blodprover visade kl 09.00 på tisdagen (två dygn senare)

• Kreatinkinas (CK) ÖVER 200 ukat/L (referensvärde 0,8-6,7 ukat/L). Trubbigt provsvar då det bara visar >200 men kraftigt förhöjt oavsett.
• Kreatinin (ett mått på hur njurarna mår) 71 umol/L (referensvärdet är 53-115)
• Myoglobin 348 ug/L (referensvärdet är 25-72, lägre men ff över gränsvärdet)
• ALAT 5,75 ukat/L (refvärde < 1,10 ukat/L) – tyder på att levern fortfarande inte mår helt bra.
• ASAT 20,1 ukat/L (levervärde bör ligga under 0,76 ukat/L) – – tyder på att levern fortfarande inte mår helt bra.
• Laktatdehydrogenas (LD), nytt värde, låg på 34,6 ukat/L (refvärde 1,8-3,4)

Jag kommer följa upp med ett nytt blodprov innan jag börjar träna igen men räknar med totaltvila i minst två veckor.

Uppladdning i träningen

• Efter lite läsande verkar det som en riskfaktor är att man är mer vältränad systemmässigt (kondition etc) än vad benen är konditionerade för (muskulär uthållighet) samt att ju snabbare tempo desto högre nivåer av CK. En studie på marathonlöpare visade att de som sprang snabbare än 3.30 hade högre nivåer än de som sprang långsammare än 3.30 (de hade dock en ”outlier” som sprang på 3.29 så om de hade dragit gränsen vid 3.25 hade skillnaden inte varit så signifikant ;)). Detta trots att de som sprang långsammare alltså var igång en längre tid. Alla 15 löparna hade nivåer på över 1000 U/L så rent tekniskt har jag (och många med mig) antagligen haft mild Rhabdomyolys efter många lopp genom tiderna. Frågan är vad som fick muskelnerbrytningen att accelerera denna gången (jag låg på 61 000)? På detta tema har jag tränat relativt lite på asfalt inför EM och mycket på trail och annat mjukt underlag (upplever att jag var i väldigt bra form konditionsmässigt (både aerobt och VO2max). Inför SM på 24-timmars sprang jag också mest trail, men under vintern sprang jag en hel del löpband och ganska många kortare löppendlingar på asfalt. Dessutom körde jag ett antal längre pass på löparbana som gav ett monotont löpsteg likt det på 24-timmars. Kanske hjälpte detta mig att undvika problem på SM trots det monotona löpsteget och hårda underlaget? Under sommaren har jag jobbat mer hemifrån (eller varit ledig) och inte löppendlat så mycket, jag har (självklart) inte sprungit så mycket löpband, och löparbanan jag brukar använda är under renovering sedan i juni.
• Fem dagar efter CCC påbörjade jag min värmeträning. Jag genomförde totalt 6 cykelpass (50-75 min) och 2 löppass (45 min) under två veckor. Efter flera av passen bastade jag 10-20 minuter. Det sista passet körde jag måndagen innan EM (knappt fem dygn innan start), 60 min cykel där pulsen låg i zon 2-3. Direkt efter bastade jag i 20 minuter i 80 grader. Jag drack 750 cl under passen (sportdryck med salter) och lika mycket i bastun (vanligt vatten), sedan enligt törst resten av dagen. Det finns en stark korrelation mellan värmeexponering och risk för rhabdomyolys (HÄR och här) men eftersom det inte var varmt i Verona, skulle det innebära att jag med hjälp av min värmeträning startat loppet med förhöjda nivåer av CK och eventuell elektrolytrubbning som isf orsakats av den ackumulerade effekten av min värmeträning. Dock verkar mina elektrolytnivåer har varit ok på söndagens blodprov. Kan jag ha fyllt på så bra under loppet med salter och vätska så att jag gradvis rättade till en eventuell elektolyt-rubbing som jag hade med mig från start?? Upprepad värme med vätskebalansrubbning (vilket är vad effekten av mina varma pass blev) har också visats påverka njurarna (1) (2) även om denna koppling kanske inte kan göras i mitt fall. Och eftersom jag vid upprepade tillfällen antagligen höjde kroppstempen ett par grader (jag mätte aldrig men Erik som körde ett liknande protokoll ökade till 38.5+ efter bara 50 min) och kanske fick någon form av milt värmeslag är faktiskt muskelnerbrytning, njur- och leverpåverkan möjliga följder (3).
• CCC (100km och 6000 höjdmetrar upp och ner) kan i sig ha påverkat (exakt tre veckor innan). Även om jag kände mig helt återhämtad både systemmässigt och muskulärt kan det ha suttit något kvar i djupt i muskelvävnaden i benen som gjorde att muskelnerbrytningen gick överstyr. Långt in i loppet trodde jag att den ökande muskelsmärtan bara hade denna ”naturliga” förklaring och bestämde mig för att inte låta lite extra smärta från ett av mina roligaste lopp i livet påverka min prestation. När musklerna efter 15 timmar kastade in handduken insåg jag att jag inte bara vara ”sliten” från CCC, utan att det var något annat som hade hänt.

Kost

Jag äter allsidig och generellt bra kost. Inga dieter eller restriktioner. I år har jag försökt ladda inför EM med Beta-alanin från Umara för att kunna buffra mjölksyra bättre i musklerna. Detta bör inte ha något samband med Rhabdo då detta är ett naturligt ämne som även förekommer i kroppen (fast i lägre nivåer). Jag har kompletterat min kost med Umaras Omega-3-kapslar och D-vitamin (på vinterhalvåret). Denna studie visar att brist på D-vitamin kan öka risken för Rhabdo, men jag bör absolut inte ha brist på detta efter en solig sommar och tillskott under vinter och vår. Äter inget proteintillskott men det kanske jag borde gjort efter CCC för att snabba på återhämtningen.

Intag under loppet

• Energi: ca 90-100 g kolhydrater / timme framförallt i form av Umara Fläder sportdryck och lite Maurten 320, samt Maurtens gel varje heltimme tillsammans med lite Uhydrate. Inget proteintillskott (vilket jag efter att ha snackat med Tobbe efter loppet förstått kan vara smart i fortsättningen).
• Koffein. Min plan var att fördela tre doser UIntend (250mg koffein i varje) under loppet. Ta en efter 3-4h, nästa efter 12h, sista efter kanske 20h. Eftersom musklerna var slitna tidigt och jag fick kämpa för att hålla mitt måltempo tidigarelade jag mina intend till 4h, 10h och 14h. Dosen koffein blev större än jag någonsin testat innan. Detta är troligtvis inte en anledning till rhabdo men en faktor som potentiellt skulle kunna spä på hastigheten på förloppet. Enligt denna sida är en av sakerna man bör göra för att undvika rhabdo att dricka koffeinfria drycker med låg sockerhalt. Inte direkt vad man brukar göra på en ultra 🙂 Oavsett om koffein bidrog till effekten eller inte, kommer jag vara mer sparsam med koffeintillskott framöver.
• Alvedon. Efter 11h gjorde jag något jag aldrig gjort på ett lopp innan. Jag tog två alvedon för att dämpa smärtan (som jag då trodde berodde på att jag bara var sliten efter CCC). Med tanke på att detta kan ha påverkat mina leverprover (även om det var normaldos) som fortfarande är höga, kommer jag aldrig göra om det.

Övriga möjliga faktorer till grund för rhabdomyolys

• Har tagit tre covidvaccinationer (juni 2021, juli 2021, januari 2022) av typen Pfizer. Finns inga studier som visar på någon korrelation, utan enbart andra löpare som på olika sätt känt av effekten på sin löpning veckorna efter sin vaccination. Jag fick framförallt feber ett par dagar av tredje sprutan men märkte inget uppenbar påverkan på min löpträning men tränade inte dagen efter vaccinet.
• Hade Covid-19 för första gången i juni 2022. Ganska milda symptom och blev frisk på under en vecka samt undvek träning på ytterligare en vecka efter att jag kände mig frisk. Dessa studier (1) (2) (3) (4) skulle kunna ge ledtrådar till att Covid-19 och Rhabdomyolys hör ihop och att detta vore en koppling som skulle kunna ha påverkat mig. Eftersom jag inte hade haft Covid-19 på SM i 24-timmars i april (där jag inte hade några tendenser till Rhabdo så är detta en faktor värd att ta med).
• Något nytt för 2022 är att jag på 24-timmars sprungit i Carbonskor (Alphafly 1 på SM i april och Alphafly 2 på EM). Jag tror dock inte detta har något att göra med det som hände.
• Mer ”prestationskrav” utifrån pga att jag representerade Sverige och hade satt upp höga målsättningar för mig själv (svenskt och nordiskt rekord). Mer en mental faktor som inte bör påverkat i detta fallet eftersom jag höll mig till tempoplanen som jag bör kunna fixat.
• Många kurvor och vändningar på EM-banan, tre 180-gradersvändningar per varv och några 90-gradare. Bör snarare ha gett någon ensidig smärta eller belastningsskada än generell muskeltrötthet dubbelsidigt.

Aleksandr Sorokin slog ett fantastiskt nytt världsrekord i Verona. Det var fantastiskt att få vara på plats även om jag fick titta på upplösningen via telefonen (Daniel Westergrens livesändning) på akuten! Daniel intervjuade Sorokin efter loppet HÄR. Även Polacken Andrzej Piotrowski tog sig som tredje man genom tiderna över 300 km. Även han blev intervjuad av Daniel HÄR.

Avslutningsvis hoppas jag att min upplevelse och dessa tankar kan bidra till ökad medvetenhet om Rhabdomyolys men också ge några ledtrådar till hur man undviker det.